KVKK - Psikoloji İstanbul KVKK Başvuru Formu

Kişisel Verileri Koruma Kanununun 11.maddesi kapsamında İlgili Kişi veri sorumlusuna başvurarak kendisiyle ilgili;

a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,

b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,

e) 7nci maddede öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,

f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme, haklarına sahiptir.

 

1.      Bu kapsamda ilgili Kişi, aşağıda bulunan formun çıktısı alıp ıslak imza ile imzalayarak Psikoloji İstanbul Danışmanlık Sağlık Hizmetleri Limited Şirketi’ne (“Psikoloji İstanbul”) noter kanalı, iadeli taahhütlü posta yahut bizzat elden “Teşvikiye Mah. Sezai Selek Sokak Nur Apt. NO:20 K:1 D:5 Şişli –İstanbul” adresine başvurmalıdırlar.

 

2.      Psikoloji İstanbul’a iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince; talebin niteliğine göre, talebinizin şirkete ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır. Psikoloji İstanbul’un vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.

BAŞVURU FORMU

1- Kişisel Veri Sahibinin Kimlik Ve İletişim Bilgileri

Ad-Soyad :
TC. Kimlik No :
Telefon Numarası :
Adres :
E-posta Adresi :
Şirketimizle İlişkiniz :

 

 

Eski çalışansanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz.   Çalıştığınız yıllar :      Çalıştığınız birim :

Çalışan adayıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz.   İş başvurusunda bulunduğunuz tarih:     İş başvurusunun yapılış şekli:

Üçüncü taraf firma çalışanıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz.   Çalıştığınız firmanın unvanı:     Çalıştığınız pozisyon:

Müşteriyseniz lütfen aşağıda yer alan kısmı doldurunuz.   Müşteri olduğunuz Tarih:

 

 

 

2- İlgili Kişinin Talebine İlişkin Detaylar ve Başvuru Sebebi

 

 

3- Psikoloji İstanbul’un Vereceği Cevap

Psikoloji İstanbul, Kanuni hakkını kullanarak başvuran kişiye ilişkin olarak; kişinin seçtiği yöntemle cevap vermektedir. Aşağıda yer alan seçeneklerden bir yöntemi seçiniz:

➢   Belirtmiş olduğum e-posta hesabıma cevap gönderilsin

➢   Belirtmiş olduğum adresime cevap bildirilsin. (Başka bir adrese yollanması istiyorsa diğer adres: ………………….)

➢   Cevabı elden teslim alacağım.

 

İşbu formda yer alan ilgili yerleri doldurarak 6698 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kanunu kapsamında İlgili Kişi olarak tarafımıza başvuru yapabilirsiniz. Tarafımızca 30 gün içinde seçtiğiniz iletişim yöntemiyle dönüş sağlanacaktır.

 

BAŞVURUCU

Adı-Soyadı    :

Tarih              :

İmza               :